تتناول أحد أدوية GLP-1 ولديك موعد لجراحة أو تنظير داخلي أو تنظير للقولون

ابدأ بالنشرة نفسها، لأنها واحدة في الفئة كلها وهي قصيرة.

في 6 سبتمبر 2024 أرسلت FDA إلى الشركات المصنّعة لناهضات مستقبلات GLP-1 إشعاراً بتعديل النشرات لأسباب تتعلق بالسلامة بموجب القسم 505(o)(4) من القانون الفيدرالي للأغذية والأدوية ومستحضرات التجميل. ووُوفق على الملحق الناتج الخاص بأوزمبيك (سيماغلوتيد، Novo Nordisk، NDA 209637/S-032) في 1 نوفمبر 2024، وتلته تعديلات مماثلة في الفئة كلها. وتحمل نشرتا أوزمبيك وويغوفي الحاليتان التحذير في القسم 5.10؛ أما نشرتا مونجارو وزيباوند (تيرزيباتيد، Eli Lilly) فتحملانه في القسم 5.9. والنص شبه متطابق. وتقول نسخة زيباوند:

«يؤخّر ZEPBOUND إفراغ المعدة. وقد وردت بعد التسويق بلاغات نادرة عن استنشاق رئوي لدى مرضى يتلقّون ناهضات مستقبلات GLP-1 خضعوا لجراحات أو إجراءات اختيارية تتطلّب التخدير العام أو التهدئة العميقة، وكانت لديهم بقايا من محتويات المعدة رغم الالتزام المُبلَّغ عنه بتوصيات الصيام قبل العملية. والبيانات المتاحة غير كافية لتوجيه توصيات تخفّف خطر الاستنشاق الرئوي أثناء التخدير العام أو التهدئة العميقة لدى المرضى الذين يتناولون ZEPBOUND، بما في ذلك ما إذا كان تعديل توصيات الصيام قبل العملية أو إيقاف ZEPBOUND مؤقتاً يمكن أن يقلّل حدوث احتباس محتويات المعدة. اطلب من المرضى إبلاغ مزوّدي الرعاية الصحية قبل أي جراحات أو إجراءات مخطّط لها إذا كانوا يتناولون ZEPBOUND.»

أمران في هذه الفقرة هما الأهم. فالبلاغات موصوفة بأنها نادرة. وتصرّح FDA بوضوح بأنها لا تعرف هل يقلّل إيقاف الدواء، أو تغيير قواعد الصيام، من الخطر. ولذلك تعطي النشرة المرضى تعليمة واحدة: أبلغ مزوّدي الرعاية الصحية قبل أي إجراء مخطّط له.

ويقول دليل الدواء الموجود في العلبة الشيء نفسه بلغة بسيطة: قد يزيد الدواء احتمال وصول الطعام إلى رئتيك أثناء الجراحة أو الإجراءات الأخرى، لذا أبلغ جميع مزوّدي الرعاية الصحية قبل تحديد موعد لأيٍّ منها. والنشرة الأوروبية متفقة معه: إذ ينص القسم 4.4 من ملخص خصائص المنتج الصادر عن وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) لويغوفي على أن حالات استنشاق رئوي أُبلغ عنها لدى مرضى يتلقّون ناهضات مستقبلات GLP-1 خضعوا للتخدير العام أو التهدئة العميقة، وعلى ضرورة مراعاة الخطر المتزايد لبقايا محتويات المعدة قبل هذه الإجراءات.

يبطئ كلٌّ من سيماغلوتيد وتيرزيباتيد السرعة التي تمرّر بها المعدة الطعام إلى ما بعدها؛ وتذكر النشرات ذلك في أقسام علم الأدوية السريري، وهو جزء من سبب خفض هذه الأدوية للشهية. وفي الحياة اليومية ينتج عن ذلك الشعور المألوف بالامتلاء، وفي الأسابيع الأولى الغثيان الذي يعرفه معظم من يتناولون هذه الأدوية.

أما تحت التخدير فتتحوّل الخاصية نفسها إلى مسألة سلامة. فحين تُخدَّر أو تخضع لتهدئة عميقة، تتعطّل المنعكسات التي تمنع عادةً وصول محتويات المعدة إلى مجرى الهواء، وقواعد الصيام موجودة لتكون المعدة فارغة بحلول ذلك الوقت. والبلاغات التي تصفها FDA بعد التسويق هي حالات صام فيها المريض تماماً كما طُلب منه، ومع ذلك بقي في معدته طعام أو سوائل، لأن الدواء أبطأ الساعة. والاستنشاق الرئوي، أي وصول محتويات المعدة إلى الرئتين، هو النتيجة التي يسعى فريق التخدير إلى منعها.

ولهذا يشمل التحذير التهدئة العميقة وليس التخدير العام فقط. فتنظير القولون وتنظير الجهاز الهضمي العلوي يُجريان بمستويات متفاوتة من عمق التهدئة، ولهذا نشرت جمعيات أمراض الجهاز الهضمي إرشادات بشأن هذا السياق قبل تعديل النشرة.

ولهذا أيضاً تُعدّ أعراضك الأخيرة معلومات مهمة. فإرشادات الجمعيات المشتركة لعام 2024 تذكر الغثيان والقيء وألم البطن وعسر الهضم والإمساك كأعراض توحي بتأخّر إفراغ المعدة، وتشير إلى أن الخطر أعلى خلال مرحلة زيادة الجرعة تدريجياً منه في خطوة مداومة مستقرة، وأعلى مع المستحضرات الأسبوعية منه مع اليومية. أما هل ينطبق ذلك عليك فأمر يقيّمه الفريق؛ ومهمتك أن تصفه بدقة.

لأن النشرة تمتنع عن التوصية بحل، فإن الإرشادات العملية بيد الجمعيات المهنية، وقد تغيّرت.

ففي 29 يونيو 2023 نشرت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) إرشادات قائمة على الإجماع بشأن التدبير قبل العملية للبالغين والأطفال الذين يتناولون ناهضات مستقبلات GLP-1. ووصفت الأدلة بأنها شحيحة ومقتصرة على تقارير حالات، واقترحت إيقاف الدواء قبل الإجراءات الاختيارية مع تعامل مختلف مع المنتجات اليومية والأسبوعية، ونصحت بأن تمضي الجراحة العاجلة أو الطارئة مع التعامل مع المريض على أن معدته ممتلئة. ونحن نتعمّد عدم نقل الفترات الزمنية التي اقترحتها: فرقمٌ يُقتطع من وثيقة صادرة عام 2023 ويُطبَّق من دون طبيب تخدير هو بالضبط سوء الاستخدام الذي وُجدت هذه الصفحة لمنعه.

وفي نوفمبر 2023 أصدرت الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (AGA) تحديثاً سريعاً للممارسة السريرية (Hashash و Thompson و Wang، مجلة Clinical Gastroenterology and Hepatology) بشأن تدبير المرضى الذين يتناولون ناهضات مستقبلات GLP-1 قبل التنظير، بناءً على بيان صدر في أغسطس 2023 عن خمس جمعيات لأمراض الجهاز الهضمي، هي AGA و AASLD و ACG و ASGE و NASPGHAN، خلص إلى عدم وجود بيانات تدعم إيقاف ناهضات GLP-1 قبل التنظير الاختياري، وشجّع أطباء التنظير على اتباع أفضل الممارسات في غياب بيانات يمكن البناء عليها.

ثم في 29 أكتوبر 2024 نُشرت إرشادات ممارسة سريرية مشتركة بين عدة جمعيات، من إعداد Kindel وزملائه، ممثّلين الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي، والجمعية الأمريكية لجراحة الأيض والسمنة، والجمعية الأمريكية لأطباء التخدير، والجمعية الدولية لرعاية مرضى السمنة في فترة ما حول الجراحة، وجمعية جرّاحي الجهاز الهضمي والتنظير الأمريكيين. وتسجّل الورقة أيضاً أن المجلس الإداري للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير أيّد قيمة هذه الوثيقة في مايو 2024. وبيانها المحوري هو أن العلاج بناهضات مستقبلات GLP-1 يمكن مواصلته قبل العملية لدى المرضى الذين لا يواجهون خطراً مرتفعاً لتأخّر إفراغ المعدة والاستنشاق. أما المرضى المعرّضون لهذا الخطر فتصف لهم أدوات يمكن للفريق استخدامها، منها نظام غذائي يقتصر على السوائل قبل الإجراء، والتصوير بالموجات فوق الصوتية للمعدة عند سرير المريض لفحصها مباشرة، وتصوغ القرار على أنه مشترك بين المريض وفرق الإجراء والتخدير والطبيب الواصف.

والخلاصة الصادقة: إرشادات ASA لعام 2023 مالت إلى إيقاف الدواء؛ أما إرشادات الجمعيات المشتركة لعام 2024، التي أيّدتها ASA، فتميل إلى مواصلته لدى معظم الناس مع تقييم للخطر لدى البقية. أما أيّهما يتبع مستشفاك، وكيف ينطبق ذلك عليك، فليس أمراً يستطيع موقع إلكتروني أن يخبرك به.

لسؤال الإيقاف أو المواصلة ثلاثة أطراف، وأنت من يربط بينها.

ففريق التخدير مسؤول عن سلامة مجرى الهواء في يوم الإجراء: تعليمات الصيام، وخطة التهدئة، وأي احتياطات إضافية. والطبيب الذي وصف الدواء مسؤول عن خطة الدواء: هل يُقبل التوقف المؤقت في ضوء علاج داء السكري أو التحكّم في الوزن لديك، وماذا يحدث لجدول زيادة الجرعة تدريجياً إذا فاتت جرعة، وكيف تستأنف. أما الجرّاح أو طبيب التنظير فمسؤول عن الإجراء نفسه، وعادةً ما يحجز لك تقييم ما قبل العملية.

ولا يستطيع أيٌّ منهم التصرّف بناءً على معلومات لم تُقدَّم له. فكل نشرة لأدوية GLP-1 تضع عليك تعليمة واحدة، هي إبلاغ مزوّدي الرعاية الصحية قبل أي إجراء مخطّط له، والصيغة المفيدة منها أن يكون ذلك مبكراً. اذكر الأمر عند حجز الإجراء، وكرّره في تقييم ما قبل العملية، وقله مرة أخرى للممرضة في يوم الإجراء. فالمعلومات المكرّرة لا تكلّف شيئاً، أما المعلومات الناقصة فقد تُلغي الإجراء عند الباب.

إن كنت ستقابل طبيبك المعالج قبل الموعد، فضع الإجراء في رأس القائمة. فالأسئلة العملية في أسئلة تطرحها في موعد متابعة أدوية GLP-1 تشمل ما ينبغي فعله قبل إجراء مخطّط له، وهذا هو الموعد المناسب لطرحه. وإن لم يتواصل الفريق الجراحي والطبيب الواصف أحدهما مع الآخر، فمن حقك أن تطلب منهما ذلك.

لا يخبرك هذا الموقع بعدد الأيام التي يُوقف فيها الدواء، ولا هل تتخطّى حقنتك التالية، ولا متى تستأنف. فنشرة FDA تقول إن البيانات اللازمة للإجابة عن هذه الأسئلة غير كافية، والأشخاص الذين أمامهم ملفك الطبي هم وحدهم من يستطيعون سدّ هذه الفجوة.

تقييمات ما قبل العملية قصيرة، وقسم الأدوية فيها قائمة تحقّق. والإجابات الدقيقة تجعله حديثاً من دقيقة واحدة بدلاً من مكالمة متابعة.

أحضر اسم المنتج وتركيزه تماماً كما هو مطبوع على ملصق الصيدلية، وأحضر العلبة إن كان هناك أي التباس بشأن المنتج أو الخطوة التي أنت عليها. وأحضر تاريخ آخر جرعة ووقتها، لا اليوم الذي كان يُفترض أن تأخذها فيه. وأحضر المدة التي قضيتها على الخطوة الحالية، لأن إرشادات 2024 تتعامل مع مرحلة زيادة الجرعة تدريجياً بشكل مختلف عن مرحلة المداومة المستقرة. وأحضر وصفاً بسيطاً لما شعرت به خلال الأسبوعين الماضيين تقريباً، مثل الغثيان أو القيء أو الانتفاخ أو الشعور بالامتلاء لساعات بعد وجبة صغيرة أو الإمساك، مع تواريخ تقريبية. وأحضر القائمة الكاملة لكل ما تتناوله غير ذلك، بما فيه الأدوية التي تُصرف من دون وصفة والمكمّلات.

وهذه أيضاً هي الأمور التي تستحق التسجيل من اليوم حتى موعد الإجراء: كل جرعة بتاريخها ووقتها؛ وكل نوبة امتلاء أو غثيان أو قيء، مع اليوم وما كنت قد أكلته؛ وأي تغيير يطلب منك الفريق إجراءه، مكتوباً مع اسم من طلبه ومتى، ليعمل الطبيب الواصف وفريق التخدير انطلاقاً من السجل نفسه.

هذه هي الطبقة العملية التي بُني GLP-1 Tracker من أجلها. فهو يحفظ تواريخ الجرعات وأوقاتها ومواضع الحقن وملاحظاتك الخاصة في مكان واحد على iPhone، ويشرح دليل إعداد ملخص عن GLP-1 لطبيبك كيفية تحويل ذلك إلى صفحة يمكنك تسليمها. أما ما لا يتضمّنه التطبيق فهو أي قاعدة خاصة بالإجراءات الطبية: فلن يقترح أبداً إيقاف الدواء مؤقتاً، ولن يدفعك أبداً إلى الاستئناف، وعرض مستوى الدواء التثقيفي فيه رسم توضيحي مبني على ما سجّلته، وليس قياساً ينبغي أن ينظر إليه فريق التخدير.

إن كانت جرعة قد فاتتك بالفعل في الفترة السابقة للموعد، فلا تحاول تصحيح ذلك بنفسك؛ أبلغ الفريق، واطّلع على ما تفعله إذا فاتتك جرعة من أدوية GLP-1 لتعرف ما ينبغي تجهيزه حين تجري ذلك الاتصال.

إن طلب منك الفريق إيقاف الدواء مؤقتاً، فسيخبرك أيضاً متى وكيف تستأنفه، وهذه التعليمات من اختصاص الطبيب الواصف لا من الأمور التي تُرتجل في البيت. وبعد انقطاع، يعيد الأطباء أحياناً النظر في الجرعة التي يستأنف منها الشخص، وتشرح صفحة الجرعة الفائتة لماذا يُعدّ ذلك مسألة سريرية لا مسألة تقويم، وقد تختلف الإجابة بحسب طول فترة التوقف والخطوة التي كنت عليها.

والأيام التي تلي الجراحة أو تنظير القولون هي أيضاً أيام يشيع فيها الغثيان وضعف الشهية والإمساك لأسباب لا علاقة لها بأدوية GLP-1: فالتخدير، ومسكّنات الألم، وتحضير الأمعاء، واضطراب الروتين اليومي كلها عوامل مساهمة. واصل تسجيل ما تشعر به ومتى؛ وإن لم تتّضح الصورة بحلول موعد حديثك مع الطبيب الواصف، فالملاحظات المؤرّخة هي ما يميّز بين آثار ما بعد الإجراء وبين سؤال متعلق بالدواء.

وإن أثارت التجربة سؤالاً لم تتمكّن من طرحه، مثل هل سيتكرّر هذا في كل مرة، أو هل يمكن اتباع خطة مختلفة في المرة القادمة، فدوّنه للموعد التالي. فالإجراءات الطبية مع أدوية GLP-1 أصبحت روتينية بما يكفي لأن تكون لدى العيادات إجابات جاهزة؛ كل ما في الأمر أن تُطرح عليها الأسئلة.