Prendi un GLP-1 e hai in programma un intervento, un'endoscopia o una colonscopia

Parti dall'etichetta stessa, perché è uguale per tutta la classe ed è breve.

Il 6 settembre 2024 la FDA ha inviato ai produttori di agonisti del recettore GLP-1 una notifica di modifica dell'etichetta per motivi di sicurezza ai sensi della sezione 505(o)(4) del Federal Food, Drug, and Cosmetic Act. Il supplemento che ne è derivato per Ozempic (semaglutide, Novo Nordisk, NDA 209637/S-032) è stato approvato il 1° novembre 2024, e revisioni equivalenti sono seguite per tutta la classe. Le etichette attuali di Ozempic e Wegovy riportano l'avvertenza al paragrafo 5.10; quelle di Mounjaro e Zepbound (tirzepatide, Eli Lilly) al paragrafo 5.9. Il testo è quasi identico. La versione di Zepbound recita:

«ZEPBOUND ritarda lo svuotamento gastrico. Sono state ricevute rare segnalazioni post-commercializzazione di aspirazione polmonare in pazienti trattati con agonisti del recettore GLP-1 sottoposti a interventi o procedure programmati che richiedevano anestesia generale o sedazione profonda, i quali presentavano contenuto gastrico residuo nonostante la dichiarata osservanza delle raccomandazioni sul digiuno preoperatorio. I dati disponibili sono insufficienti per formulare raccomandazioni volte a ridurre il rischio di aspirazione polmonare durante anestesia generale o sedazione profonda nei pazienti che assumono ZEPBOUND, anche riguardo al fatto che modificare le raccomandazioni sul digiuno preoperatorio o sospendere temporaneamente ZEPBOUND possa ridurre l'incidenza di contenuto gastrico trattenuto. Istruire i pazienti a informare gli operatori sanitari prima di qualsiasi intervento o procedura programmati se stanno assumendo ZEPBOUND.»

Due cose in questo paragrafo contano più di tutto. Le segnalazioni sono descritte come rare. E la FDA dichiara chiaramente di non sapere se interrompere il farmaco, o cambiare le regole sul digiuno, riduca il rischio. L'etichetta quindi dà ai pazienti una sola istruzione: informa i tuoi operatori sanitari prima di qualsiasi procedura programmata.

La Guida al farmaco (FDA) nella confezione dice la stessa cosa in parole semplici: il farmaco può aumentare la probabilità che il cibo finisca nei polmoni durante un intervento o altre procedure, quindi informa tutti i tuoi operatori sanitari prima che te ne programmino una. L'etichetta europea concorda: il paragrafo 4.4 del Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) dell'EMA per Wegovy afferma che sono stati segnalati casi di aspirazione polmonare in pazienti trattati con agonisti del recettore GLP-1 sottoposti ad anestesia generale o sedazione profonda, e che il maggior rischio di contenuto gastrico residuo va considerato prima di queste procedure.

Semaglutide e tirzepatide rallentano entrambe la velocità con cui lo stomaco fa proseguire il cibo; le etichette lo indicano nelle sezioni di farmacologia clinica, ed è uno dei motivi per cui questi farmaci riducono l'appetito. Nella vita di tutti i giorni questo produce il familiare senso di pienezza e, nelle prime settimane, la nausea che la maggior parte di chi assume questi farmaci conosce.

Sotto anestesia la stessa proprietà diventa una questione di sicurezza. Quando vieni addormentato o sedato profondamente, i riflessi che normalmente tengono il contenuto dello stomaco fuori dalle vie aeree si spengono, e le regole sul digiuno esistono perché a quel punto lo stomaco sia vuoto. Le segnalazioni post-commercializzazione descritte dalla FDA sono casi in cui il paziente era rimasto a digiuno esattamente come indicato e aveva comunque cibo o liquidi nello stomaco, perché il farmaco aveva rallentato i tempi. L'aspirazione polmonare, cioè il contenuto dello stomaco che raggiunge i polmoni, è l'esito che l'équipe di anestesia cerca di prevenire.

È per questo che l'avvertenza riguarda anche la sedazione profonda e non solo l'anestesia generale. Colonscopie ed endoscopie superiori si eseguono con diversi livelli di sedazione, ed è per questo che le società di gastroenterologia hanno pubblicato indicazioni su questo contesto prima che l'etichetta cambiasse.

È anche il motivo per cui i tuoi sintomi recenti sono un'informazione rilevante. Le indicazioni multisocietarie del 2024 elencano nausea, vomito, dolore addominale, dispepsia e stitichezza come sintomi che fanno pensare a uno svuotamento gastrico rallentato, e osservano che il rischio è più alto durante l'aumento graduale della dose che a uno step di mantenimento stabile, e più alto con le formulazioni settimanali che con quelle quotidiane. Se questo valga per te lo valuta l'équipe; il tuo compito è descriverlo con precisione.

Poiché l'etichetta non raccomanda una soluzione, le indicazioni pratiche spettano alle società scientifiche, e sono cambiate nel tempo.

Il 29 giugno 2023 l'American Society of Anesthesiologists ha pubblicato indicazioni basate sul consenso per la gestione preoperatoria di adulti e bambini in terapia con agonisti del recettore GLP-1. Descriveva le prove come scarse e limitate a casi clinici, suggeriva di sospendere il farmaco prima delle procedure programmate con una gestione diversa per i prodotti quotidiani e settimanali, e indicava che gli interventi urgenti o d'emergenza procedessero trattando il paziente come se avesse lo stomaco pieno. Di proposito non riportiamo gli intervalli che proponeva: un numero preso da un documento del 2023 e applicato senza un anestesista è esattamente l'uso improprio che questa pagina vuole evitare.

Nel novembre 2023 l'American Gastroenterological Association ha pubblicato un Rapid Clinical Practice Update (Hashash, Thompson e Wang, Clinical Gastroenterology and Hepatology) sulla gestione dei pazienti in terapia con agonisti del recettore GLP-1 prima dell'endoscopia, sulla base di una dichiarazione dell'agosto 2023 di cinque società di gastroenterologia (AGA, AASLD, ACG, ASGE e NASPGHAN) che non aveva trovato dati a sostegno della sospensione degli agonisti GLP-1 prima di un'endoscopia programmata e invitava gli endoscopisti ad applicare le migliori pratiche in assenza di dati su cui basarsi.

Poi, il 29 ottobre 2024, è stata pubblicata un'indicazione di pratica clinica multisocietaria: Kindel e colleghi, in rappresentanza dell'American Gastroenterological Association, dell'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, dell'American Society of Anesthesiologists, dell'International Society of Perioperative Care of Patients with Obesity e della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. L'articolo riporta anche che l'Administrative Council dell'American Society of Anesthesiologists ha riconosciuto il valore di questo documento nel maggio 2024. La sua affermazione centrale è che la terapia con agonisti del recettore GLP-1 può essere proseguita prima dell'intervento nei pazienti senza un rischio elevato di svuotamento gastrico rallentato e di aspirazione. Per i pazienti che hanno questo rischio descrive strumenti che l'équipe può usare, tra cui una dieta solo liquida prima della procedura e l'ecografia gastrica al letto del paziente per controllare direttamente lo stomaco, e presenta la decisione come condivisa tra il paziente e le équipe che eseguono la procedura, di anestesia e di prescrizione.

Il riassunto onesto: le indicazioni ASA del 2023 propendevano per la sospensione; le indicazioni multisocietarie del 2024, approvate dall'ASA, propendono per la prosecuzione nella maggior parte delle persone, con una valutazione del rischio per tutte le altre. Quale delle due segua il tuo ospedale, e come si applichi a te, non è qualcosa che un sito web possa dirti.

La questione sospendere o continuare coinvolge tre parti, e sei tu a metterle in contatto.

L'équipe di anestesia è responsabile della sicurezza delle vie aeree il giorno della procedura: istruzioni sul digiuno, piano di sedazione ed eventuali precauzioni in più. Chi ti prescrive il farmaco è responsabile del piano terapeutico: se una pausa sia accettabile per la gestione del tuo diabete o del tuo peso, cosa succede alla titolazione se si salta una dose e come riprendere. Il chirurgo o l'endoscopista è responsabile della procedura e di solito prenota la tua valutazione preoperatoria.

Nessuno di loro può agire su informazioni che non ha ricevuto. Ogni etichetta di GLP-1 ti affida un'unica istruzione, informare i tuoi operatori sanitari prima di qualsiasi procedura programmata, e la versione utile di questa istruzione è farlo presto. Dillo quando viene prenotata la procedura, ripetilo alla valutazione preoperatoria e dillo ancora all'infermiere il giorno stesso. Un'informazione ripetuta non costa nulla; un'informazione mancante può far annullare una procedura sulla porta.

Se vedi chi ti prescrive il farmaco prima della data, metti la procedura in cima alla lista. Le domande pratiche in domande da fare alla visita di controllo del GLP-1 includono cosa fare prima di una procedura programmata, e questa è la visita in cui chiederlo. Se l'équipe chirurgica e chi ti prescrive il farmaco non si sono parlati, puoi chiedere loro di farlo.

Questo sito non ti dice per quanti giorni sospendere, se saltare la prossima iniezione o quando riprendere. L'etichetta FDA dice che i dati per rispondere a queste domande sono insufficienti, e le persone che hanno la tua cartella davanti sono le uniche che possono colmare questa lacuna.

Le valutazioni preoperatorie sono brevi e la parte sui farmaci è una lista di controllo. Risposte precise la trasformano in una conversazione di un minuto invece che in una telefonata successiva.

Porta il nome del prodotto e il dosaggio esattamente come stampati sull'etichetta della farmacia, e la confezione se c'è stata qualche confusione su quale prodotto o step stai usando. Porta data e ora dell'ultima dose, non il giorno in cui avresti dovuto prenderla. Porta da quanto tempo sei allo step attuale, perché le indicazioni del 2024 trattano la fase di aumento graduale della dose in modo diverso da una fase di mantenimento stabile. Porta una descrizione semplice di cosa hai provato nelle ultime due settimane circa (nausea, vomito, gonfiore, senso di pienezza per ore dopo un pasto piccolo, stitichezza) con date approssimative. E porta l'elenco completo di tutto il resto che prendi, compresi prodotti da banco e integratori.

Sono anche le cose che vale la pena registrare da oggi fino alla procedura: ogni dose con data e ora; ogni episodio di pienezza, nausea o vomito, con il giorno e cosa avevi mangiato; e qualsiasi modifica che l'équipe ti chieda di fare, scritta con chi te l'ha chiesta e quando, così chi ti prescrive il farmaco e l'équipe di anestesia lavorano sullo stesso registro.

È il livello pratico per cui è pensato GLP-1 Tracker. Tiene date e orari delle dosi, siti di iniezione e le tue note in un unico posto sul tuo iPhone, e la guida su come preparare un riepilogo del GLP-1 per il tuo medico spiega come trasformare tutto questo in una pagina da consegnare. Ciò che l'app non contiene è una qualsiasi regola sulle procedure: non suggerirà mai di sospendere, non ti solleciterà mai a riprendere, e la sua vista educativa del livello di farmaco è un'illustrazione costruita da ciò che hai registrato, non una misurazione da sottoporre all'équipe di anestesia.

Se una dose è già slittata in vista della data, non cercare di correggerla da solo; avvisa l'équipe, e consulta cosa fare se hai saltato una dose di GLP-1 per sapere cosa tenere pronto quando fai quella telefonata.

Se l'équipe ti ha chiesto di sospendere, ti dirà anche quando e come riprendere, e quell'indicazione spetta a chi ti prescrive il farmaco invece di essere improvvisata a casa. Dopo una pausa, chi prescrive a volte rivaluta da dove una persona deve ripartire (la pagina sulle dosi saltate spiega perché è una questione clinica e non di calendario), e la risposta può cambiare a seconda di quanto è durata la pausa e di quale step stavi seguendo.

I giorni dopo un intervento o una colonscopia sono anche giorni in cui nausea, scarso appetito e stitichezza sono comuni per motivi che non c'entrano con il GLP-1: anestesia, antidolorifici, preparazione intestinale e una routine stravolta contribuiscono tutti. Continua a registrare cosa provi e quando; se il quadro non si è chiarito quando parli con chi ti prescrive il farmaco, le note con le date sono ciò che distingue gli strascichi della procedura da una questione legata al farmaco.

Se l'esperienza ti ha fatto venire una domanda che non hai fatto in tempo a porre (se succederà ogni volta, se la prossima volta è possibile un piano diverso), scrivila per la prossima visita. Le procedure con un GLP-1 sono ormai abbastanza comuni da far sì che gli ambulatori abbiano risposte pronte; basta chiederle.