GLP-1使用中に手術、内視鏡検査、大腸内視鏡検査の予定が入ったら

まずは添付文書そのものから始めましょう。このクラスの薬で共通していて、短いからです。

2024年9月6日、FDAはGLP-1受容体作動薬の製造元に対し、連邦食品・医薬品・化粧品法（Federal Food, Drug, and Cosmetic Act）505(o)(4)条にもとづく安全性に関する添付文書改訂の通知を送りました。これを受けたオゼンピック（セマグルチド、ノボ ノルディスク、NDA 209637/S-032）の追加申請は2024年11月1日に承認され、このクラス全体で同様の改訂が続きました。現在のオゼンピックとウゴービの添付文書ではこの警告は5.10項に、マンジャロとゼップバウンド（チルゼパチド、イーライリリー）の添付文書では5.9項に記載されています。文言はほぼ同じです。ゼップバウンド版は次のとおりです。

「ゼップバウンドは胃内容排出を遅らせます。全身麻酔または深い鎮静を必要とする予定された手術や処置を受けたGLP-1受容体作動薬の使用患者において、術前の絶食の推奨を守っていたと報告されているにもかかわらず胃の内容物が残っており、肺誤嚥が起きたという市販後のまれな報告があります。ゼップバウンドを使用している患者における全身麻酔または深い鎮静中の肺誤嚥のリスクを軽減するための推奨を示すには、術前の絶食の推奨を変更すること、またはゼップバウンドを一時的に中止することで胃内容物の残留の発生率を下げられるかどうかを含め、利用できるデータが不十分です。ゼップバウンドを使用している場合は、予定されている手術や処置の前に医療者に伝えるよう、患者に指示してください。」

この段落で最も重要なことは2つあります。報告はまれであると説明されていること。そしてFDAが、薬をやめることや絶食のルールを変えることでリスクが下がるかどうかはわからないと、はっきり述べていることです。そのため添付文書は患者に一つの指示を出しています。予定されている処置の前に医療者に伝えることです。

箱に入っているメディケーションガイド（患者向け医薬品ガイド）も、同じことをわかりやすい言葉で述べています。この薬は手術やほかの処置の際に食べ物が肺に入る可能性を高めるおそれがあるため、予定が決まる前にすべての医療者に伝えるように、というものです。欧州の添付文書も同じ立場です。ウゴービについての欧州医薬品庁（EMA）の製品概要（SmPC）の4.4項は、全身麻酔または深い鎮静を受けたGLP-1受容体作動薬の使用患者で肺誤嚥の症例が報告されていること、そしてこうした処置の前には胃の内容物が残るリスクの増加を考慮すべきであることを述べています。

セマグルチドとチルゼパチドはどちらも、胃が食べ物を先へ送り出す速さを遅らせます。添付文書は臨床薬理の項でこれを述べており、これらの薬が食欲を抑える理由の一部でもあります。日常生活では、それがおなじみの満腹感や、最初の数週間に、これらの薬を使うほとんどの人が経験する吐き気（悪心）につながります。

麻酔のもとでは、同じ性質が安全性の問題になります。眠らされたり深く鎮静されたりすると、普段は胃の内容物が気道に入らないようにしている反射が働かなくなり、それまでに胃を空にしておくために絶食のルールがあります。FDAが述べている市販後の報告は、患者が指示どおりに絶食していたにもかかわらず、薬が時計を遅らせていたために胃に食べ物や液体が残っていた症例です。麻酔チームが防ごうとしているのは、胃の内容物が肺に達する肺誤嚥です。

だからこそ、警告は全身麻酔だけでなく深い鎮静も対象にしています。大腸内視鏡検査や上部消化管内視鏡検査はさまざまな深さの鎮静で行われており、そのため消化器系の学会は、添付文書が変わる前に、この場面についてのガイダンスを発表していました。

最近の症状が関連する情報であるのも、同じ理由からです。2024年の複数学会ガイダンスは、吐き気、嘔吐、腹痛、消化不良、便秘を胃内容排出の遅延を示唆する症状として挙げており、リスクは安定した維持用量の段階より増量の時期のほうが高く、1日1回の製剤より週1回の製剤のほうが高いと述べています。それがご自身に当てはまるかどうかはチームが評価することであり、ご自身の役割はそれを正確に伝えることです。

添付文書が対策の推奨を控えているため、実践的な指針は専門学会が担っており、その内容は変わってきました。

2023年6月29日、米国麻酔科学会（ASA）は、GLP-1受容体作動薬を使っている成人と小児の術前管理について、コンセンサスにもとづくガイダンスを発表しました。エビデンスは乏しく症例報告に限られていると説明したうえで、1日1回の製品と週1回の製品で扱いを変えながら、予定された処置の前に薬を休むことを提案し、緊急または救急の手術では患者を胃が満たされているものとして扱って進めるよう勧めました。そこで提案された期間は、あえてここには載せません。2023年の文書から取り出した数字を麻酔科医なしに当てはめることこそ、このページが防ごうとしている誤用だからです。

2023年11月、米国消化器病学会（AGA）は、内視鏡の前にGLP-1受容体作動薬を使っている患者の管理について、Rapid Clinical Practice Update（Hashash、Thompson、Wang、Clinical Gastroenterology and Hepatology誌）を発表しました。これは、AGA、AASLD、ACG、ASGE、NASPGHANの5つの消化器系学会による2023年8月の声明を土台にしたもので、その声明は、予定された内視鏡の前にGLP-1作動薬をやめることを支持するデータはないとし、実用的なデータがない中で、内視鏡医が最善の診療を行うよう促していました。

その後、2024年10月29日に、複数学会による臨床実践ガイダンスが発表されました。Kindelらによるもので、米国消化器病学会、米国代謝・肥満外科学会、米国麻酔科学会、国際肥満患者周術期ケア学会、米国消化器内視鏡外科学会を代表しています。論文には、米国麻酔科学会の管理評議会が2024年5月にこの文書の価値を支持したことも記録されています。その中心となる記述は、胃内容排出の遅延と誤嚥のリスクが高くない患者では、GLP-1受容体作動薬による治療を術前も継続してよいというものです。そのリスクがある患者については、処置前の液体のみの食事や、ベッドサイドでの胃の超音波検査で胃を直接確認する方法など、チームが使える手段を示し、判断は患者と、処置、麻酔、処方の各チームが共有して行うものと位置づけています。

正直にまとめるとこうなります。2023年のASAのガイダンスは休薬寄りでした。ASAが支持した2024年の複数学会ガイダンスは、ほとんどの人には継続寄りで、それ以外の人にはリスク評価を行うという立場です。ご自身の病院がどちらに従っているのか、それがご自身にどう当てはまるのかは、ウェブサイトがお伝えできることではありません。

休薬するか継続するかという問題には3つの当事者がおり、それをつなぐのがご自身です。

麻酔チームは当日の気道の安全を担います。絶食の指示、鎮静の計画、追加の予防策です。処方医は薬の計画を担います。糖尿病や体重管理の面で休薬が許容できるか、投与を1回飛ばした場合に増量のスケジュールがどうなるか、どのように再開するかです。外科医や内視鏡医は処置そのものを担い、通常は術前評価の予約を入れます。

いずれも、伝えられていない情報にもとづいて動くことはできません。すべてのGLP-1の添付文書は、ご自身に一つの指示を課しています。予定されている処置の前に医療者に伝えることです。そして、それが役立つのは早めに伝えた場合です。処置の予約が入ったときに伝え、術前評価でも繰り返し、当日にも看護師にもう一度伝えましょう。情報が重複しても何も失いませんが、情報が欠けていると、入口で処置が中止になることがあります。

処置の日より前に処方医の診察がある場合は、処置のことをリストのいちばん上に置いてください。GLP-1のフォローアップで聞いておきたい質問の実践的な質問には、予定された処置の前に何をすべきかも含まれており、まさにその診察で尋ねるべきことです。手術チームと処方医が互いに話していない場合は、話し合ってもらうよう頼んでもかまいません。

このサイトは、何日休薬すべきか、次の注射を飛ばすべきか、いつ再開すべきかをお伝えしません。FDAの添付文書は、それらの質問に答えるためのデータが不十分だと述べており、そのすき間を埋められるのは、ご自身のカルテを目の前にしている人たちだけです。

術前評価は短く、薬についての部分はチェックリストです。正確に答えられれば、後日の電話確認ではなく、1分の会話で済みます。

薬局のラベルに印刷されているとおりの製品名と用量規格を持っていき、どの製品やどの段階を使っているかについて混乱があった場合は箱も持っていきましょう。投与する予定だった日ではなく、最後に投与した日付と時刻を伝えます。現在の段階をどのくらい続けているかも伝えます。2024年のガイダンスは、増量の時期と安定した維持期を区別して扱っているからです。ここ2週間ほどの体調、つまり吐き気、嘔吐、お腹の張り、少しの食事の後に何時間も満腹感が続くこと、便秘などを、おおよその日付とともに率直に説明できるようにしておきます。そして、市販薬やサプリメントを含め、ほかに使っているものすべての一覧も持っていきます。

これらは、今日から処置の日まで記録しておく価値のあることでもあります。日付と時刻つきの各投与、日付とそれまでに食べたものを添えた満腹感、吐き気、嘔吐のエピソード、そしてチームから求められた変更があれば、誰がいつ求めたかを書き留めておくこと。そうすれば、処方医と麻酔チームが同じ記録をもとに動けます。

これこそGLP-1 Trackerが担う実務の部分です。投与の日付と時刻、注射部位、ご自身のメモをiPhoneの1か所にまとめておけます。医師に見せるGLP-1の概要を準備する方法のガイドでは、それを手渡せる1ページにまとめる手順を説明しています。アプリに含まれていないのは、処置に関するルールです。休薬を提案することも、再開を促すことも決してなく、教育目的の薬剤レベルの画面は、記録した内容から作られたイラストであり、麻酔チームが見るべき測定値ではありません。

予定日までの間にすでに投与がずれてしまった場合は、自分で修正しようとせず、チームに伝えてください。その連絡をするときに何を準備しておけばよいかは、GLP-1の投与を忘れたときの対応をご覧ください。

チームから休薬するよう言われた場合は、いつどのように再開するかもチームが伝えてくれます。その指示は家で即興で決めるものではなく、処方医が担うものです。中断の後、処方医はどこから再開するかを見直すことがあります。それがカレンダーの問題ではなく臨床的な問題である理由は、投与忘れのページで説明しています。答えは、休薬の期間やどの段階にいたかによって変わることがあります。

手術や大腸内視鏡検査の後の数日間は、GLP-1とは関係のない理由で、吐き気、食欲不振、便秘がよく起こる時期でもあります。麻酔、痛み止め、腸の前処置、乱れた生活リズムが、どれも影響します。感じたことといつ感じたかを記録し続けましょう。処方医と話すまでに状態がすっきりしていなければ、日付つきのメモが、処置後の一時的な不調と薬の問題とを見分ける手がかりになります。

今回の経験で、聞きそびれた疑問が出てきた場合、たとえば毎回こうなるのか、次回は別の計画にできるのかといったことは、次の診察のために書き留めておきましょう。GLP-1を使っている人の処置は今ではよくあることなので、クリニックには答えの用意があります。尋ねさえすればよいのです。